Pre-evaluaciones – Olé Life

Formulario de Pre-Evaluación

Esta pre-evaluación tiene carácter informativo y preliminar. La aceptación definitiva del riesgo queda sujeta al análisis formal de la solicitud, pudiendo requerirse información o documentación adicional según lo declarado.

Información General del Asesor

Nombres y Apellidos del Asesor

Correo electrónico del Asesor

Información General del Prospecto

Nombres y Apellidos del Prospecto

País de Residencia

Fecha de Nacimiento

Género

Estado de Fumador

Ocupación

Información del Plan

Término

Cobertura (en dólares)

Cuestionario PEP

Cuestionario PEP (Personas Expuestas Políticamente)

Las Personas Expuestas Políticamente (PEP) son individuos quienes son o han sido, en cierto momento, encargados de desempeñar funciones públicas de un estado, departamento, provincia o país. Por ejemplo: Jefes de Estado y de gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales o funcionarios militares de alto rango, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos políticos, personalidades de organizaciones internacionales, miembros del parlamento, jueces, funcionarios públicos de alto nivel, miembros de órganos estatutarios, y la familia (padres, hermanos, cónyuge, hijos y suegros) y asociados cercanos a la PEP.

¿El prospecto es una persona PEP?

Sí No

Proporciona más detalles del cargo ocupado

¿Ha usado algún otro nombre en el pasado? Por ejemplo: apellido de soltero(a)

Sí No

Indicar el nombre

Cuestionario de Viajes

¿Tienes planeado viajar en los próximos 12 meses?

Sí No

Indica los países, ciudades o pueblos a visitar

Indica el tipo de visa

¿En qué fechas planeas viajar?

Motivo de viaje

¿Has viajado en los últimos 12 meses?

Sí No

Indica los países, ciudades o pueblos visitados

Indica el tipo de visa

¿En qué fechas planeas viajar?

Motivos de viaje

¿Actualmente reside o piensa residir en un país distinto al de tu nacionalidad?

Sí No

¿Cuál es la razón principal por la cual viaja o reside en el extranjero?

Indicar lugar de nacimiento

Nacionalidad

Indicar información detallada de cualquier activo o bienes inmuebles de su propiedad o controlados por usted en alguno de los países que planea visitar o residir

¿Planea residir en algún país por más de 21 días?

Sí No

Tipo de residencia

Dirección

Instalaciones médicas más cercanas

¿El viaje es por motivo de negocios?

Sí No

Nombre de negocio

Naturaleza de negocio

Deberes y responsabilidades

Fecha de inicio

Remuneración anual

Información sobre los arreglos de atención médica y planes o procedimientos en caso de enfermedad o lesión grave, forma de viaje dentro del país

Medidas de seguridad tomadas por el empleador

¿Está contratado bajo los términos de un contrato o acuerdo?

Motivo de Pre-Evaluación

¿Por qué solicita la pre-evaluación?

Deportes Historial Médico Ocupación Otros

Otros: Especificar

Adjunta Informes Médicos

Adjunta cualquier informe médico, prueba de laboratorios, informe de patología, etc. para su revisión

Cuestionario de Deportes

¿Qué deporte practica?

¿Desde cuándo empezó a practicar el deporte?

¿Cuál es la naturaleza de su participación?

¿Con qué frecuencia participa el deporte?

Indica las calificaciones, certificaciones o clasificaciones formales obtenidas y especifica las fechas en las que las alcanzó

¿Es miembro de un club o asociación?

Sí No

Proporciona más detalles

¿Alguna vez ha tenido una lesión derivada de entrenamiento o competencia que requiere atención médica?

Sí No

Proporciona más detalles

¿Cuáles son los límites máximos que ha alcanzado en la práctica de esta actividad? Por ejemplo: velocidad, tiempo, altura, distancia, profundidad, peso, etc.

Proporciona más detalles

Cuestionario de Ocupación

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su ocupación?

Describe tus funciones laborales

¿Trabaja actualmente en alta mar o prevé hacerlo en el futuro?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Sus tareas laborales implican trabajar en altura?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Utiliza alguna vez explosivos en su trabajo?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Ha sufrido alguna enfermedad o accidente relacionado con su trabajo?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Viaja alguna vez a su trabajo o de regreso en helicóptero o avioneta?

Sí No

Proporciona más detalle

Cuestionario de Piloto Privad

Cuestionario de Piloto Privado

Número total de vuelos como piloto en los últimos 12 meses y en los próximos 12 meses

Número de horas de vuelo como piloto en los últimos 12 meses y en los próximos 12 meses

¿Qué tipo(s) de aeronave vuela?

¿A qué lugares vuela?

Tipo de licencias o certificaciones obtenidas: Indica tipo, número de licencia/certificación, fecha de emisión y fecha de caducidad

¿Vuela desde o aterriza en aeropuertos que no sean públicos o civiles?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Es usted miembro de un club o asociación de vuelo? Por ejemplo: para fines agrícolas o comerciales, tipo de carga, pasajeros, fotografía aérea, etc.

Sí No

Proporciona más detalle

¿Vuela, o tiene la intención de volar por razones que no sean por placer?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Participa o tiene la intención de participar en vuelos de acrobacias, competiciones, exposiciones o pruebas de vuelo?

Sí No

Proporciona más detalle

¿Alguna vez ha estado involucrado en un accidente de vuelo o su licencia ha sido restringida o suspendida?

Sí No

Proporciona más detalle

Información Adicional

Proporciona cualquier información adicional (Opcional)

Adjunta cualquier archivo adicional que consideres importante (Opcional)

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Plataforma para asesores

Oficina corporativa:

7300 North Kendall Drive Suite 200 Miami, FL 33156

Dirección:

Edificio San Juan Medical Assoc, 5 Calle Reverendo Domingo Marrero Suite 4, Urb. Santa Rita, Rio Piedras, Puerto Rico 00925.

Teléfonos

+1 939-322-9543

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